「痛」悲伤：糖尿病神经痛药物治疗策略

高血糖会导致各种并发症，「糖尿病周围的神经病变（DPN）」就是其中之一，可以进一步分为感觉神经病变、运动神经病变、自主神经病变等多种类型，常见、棘手的是「痛性糖尿病周围的神经病变（PDPN）」。

痛性糖尿病周围神经病变

它是一种常见的临床神经病理性疼痛，主要是肢体远端受累，下肢比上肢更常见。患者可有针痛、烧灼痛、撕裂痛、触摸敏感性疼痛等临床表现往往在夜间加重。

如果症状得不到有效控制，会导致睡眠障碍、易怒、困倦和疲劳，严重影响患者的生活质量，导致焦虑、抑郁甚至自杀。「甜」至深处，「痛」到忧伤。

痛性糖尿病周围的神经病变（PDPN），提倡标本兼治。「病因治疗」以控制血糖、营养神经、改善微循环、抗氧化应激为主；「对症治疗」主要是缓解患者疼痛，后者往往是临床治疗的难点。我们来谈谈这个问题。

用于PDPN什么是止痛药？

用于治疗PDPN止痛药主要有三类：①抗惊厥药物(即抗癫痫药物)；②抗抑郁药；③性镇痛药(主要指弱类镇痛药)。

还有辣椒素软膏、利多卡因乳膏等外敷止痛药。

至于「非甾体抗炎药」，目前还没有足够的证据证明它可以减少PDPN病人的疼痛。

客观地说，尽管是用来的PDPN有许多止痛药，但仍缺乏临床特效和高安全性的药物。

目前，国内外指南推荐治疗PDPN一线止痛药主要包括普瑞巴林、加巴喷丁、阿米替林、度洛西丁、文拉法辛等抗惊厥药物；至于性止痛药（主要是羟考酮等弱止痛药），仅用作二线药物。

一线药物

1.加巴喷丁

起始剂量为100mgtid，根据病情需要可以逐渐增加300mgtid，大用量为1800mg/天。

药物安全性高，严重不良反应少，常见的不良反应有嗜睡、眩晕、共济失调、周围水肿等。

2.普瑞巴林

起始剂量为75mgbid，常规用量为150mgbid，大用量为600mg/d。

副作用类似于加巴喷丁，但其镇痛效果和安全性优于加巴喷丁，是美国个FDA欧盟推荐治疗PDPN的药物。

3.阿米替林

三环抗抑郁药是一种经典的规格25mg/片。起始剂量为12.5～25mg，2～3次/天可根据病情需要逐渐增加150mg/天。

这种药不仅能缓解疼痛，还能改善患者的焦虑和抑郁。其镇痛作用独立于改善情绪，但效果缓慢，往往需要1～2周见效果。副作用主要包括口干、便秘、尿液储存、视力模糊、心悸等抗胆碱副作用「性低血压」。

4.度洛西丁

5-羟色胺（5-HT）去甲肾上腺素（NE）双重抑制剂是一种新型的抗抑郁药。度洛西汀具有明显的直接镇痛作用，不依赖于其抗抑郁作用。

该药有30mg/片和60mg两种规格/片。起始剂量为30mg/d，根据病情需要可以逐渐增加60mg/d。

常见的不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、出汗、口干、便秘、血压升高等。除了普瑞巴林，度洛西丁是美国的第二个FDA用于治疗的批准PDPN与普瑞巴林相当的药物。

5.文拉法辛

也属于5-HT及NE双重抑制剂的规格是75mg/片。起始剂量为75mg/d，根据病情需要可以逐渐增加150～225mg/d。

副作用与度洛西丁相似，止痛效果略低于度洛西汀。

二线药物

1.

一般归属于它「非中枢镇痛药」，但其与中枢受体有很弱的亲和力，故有些专家也将其归为「弱类药物」，目前，我国按二类精神药物管理，适用于中重度疼痛，药物依赖风险较小。

常见的不良反应包括嗜睡、便秘、是常见的不良反应。

缓释片常用于临床（100mg/片)，起始剂量为100mgqd或bid，根据病情可以逐渐增加200mgbid。

2.羟考酮

半合成镇痛药（即性止痛药）是一种中等效应的镇痛药，通过刺激中枢神经系统的受体产生镇痛和镇静作用。镇痛效果和维持时间略强于缓解持续中重度疼痛。

羟考酮缓释片(奥施康定)常用于临床，初始剂量为50mg，q12h，根据病情可以逐渐增加200mg，q12h。

应用止痛药的注意事项

①使用前要了解上述药物的作用特点、不良反应、适应证、禁忌证和用法。

②选药时一般要遵循「先一线、后二线，先单药、后联合」原则。抗癫痫药物目前被认为是治疗痛性糖尿病周围神经病变有效的药物，尤其是普瑞巴林，可作为单药治疗的首选。

普瑞巴林(一线药物)和(二线药物)是减轻疼痛的理想搭档。此外，普瑞巴林和杜洛西丁也是很好的组合。

③使用药物时，应遵循「小量开始，逐渐增加，慢慢减少」的原则。

④服用普瑞巴林或加巴喷丁时，为避免头晕和嗜睡，剂应在睡觉前服用。3～7每天调量一次，不能立即停药，至少需要一周的时间才能逐渐减少，直到停药。

⑤睡前还应服用阿米替林首剂，注意防止「性低血压」，禁止患有缺血性心脏病、急性心肌梗死或肥大的人。此外，这种药物可能会导致或加重认知障碍和共济失调。

⑥长期使用类药物(如羟考酮)可能会产生依赖性，因此通常使用不超过8周。神经病理性疼痛的病因一旦消除或缓解，应缓慢减少剂量，直至停药。虽然成瘾性小，但也会有一定的依赖性，不宜长期服用。

⑦不能和5-羟色胺能药物(包括5-HT及NE同时使用文拉法辛和度洛西汀等抑制剂，以避免「5-羟色胺综合征」风险。

⑧药物通常需要一定的时间才能生效，并达到一定的剂量。个体差异很大。许多病人不是因为药物无效，而是因为他们没有达到治疗量。因此，治疗不能急于成功，经常换药。

小结

「痛性糖尿病周围神经病变」这一直是一个非常棘手的临床问题。目前，该病仍缺乏特效治疗药物。因此，早期诊断和早期预防尤为重要。

除合理规范地使用止痛药外，病因治疗也不容忽视，只有标本兼治，才能达到满意的临床效果。

本文作者|山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华